Медицина

Сумбур вместо клиники

Странности и анахронизмы российских клинических рекомендаций

Превращение клинических рекомендаций в главное правило жизни российских врачей было стремительным. В течение прошлой недели проект соответствующего закона успел пройти второе и третье чтение в Думе и получить одобрение Совета Федерации. 25 декабря его подписал президент России Владимир Путин, и с 1 января 2019 документ вступит в силу. Но вот сами клинические рекомендации, как показало исследование Русфонда, к такому повороту событий оказались совершенно не готовы.

Клиническая рекомендация – это обстоятельное описание самой болезни, ее разновидностей, причин, распространенности, а самое главное, современных способов ее лечения. На сайте Минздрава собрано больше тысячи таких описаний, которые, по идее, должны регулярно обновляться. Пишут и утверждают их некоммерческие ассоциации врачей. Клинические рекомендации существуют во всех странах. Обычно они не имеют обязательной силы – это собрание актуальной информации, а не свод законов. Но в решении медицинских споров они могут сыграть роль.

Смысл изменений, которые повышают статус клинических рекомендаций в России, – создать на основе этих рекомендаций строгие критерии для оценки работы врача. Врачи возмущены и опасаются злоупотреблений, а сам «Закон о защите здоровья граждан РФ» написан настолько путано, что трактовать его можно как угодно. Согласно этому документу, медицинская помощь организуется на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов, разработанных на основе этих рекомендаций, а также в соответствии с обязательными порядками. Причем источник появления этих порядков в документе не обозначен. Но еще хуже другое: многими российскими клиническими рекомендациями просто невозможно пользоваться. Они устарели, нередко ангажированны и полны ошибок. Вот несколько примеров (содержание рекомендаций – по ссылкам).

Грипп у взрослых

Рекомендации опубликованы в 2016 году

Авторы смешивают заболеваемость гриппом и гриппоподобными заболеваниями, поэтому статистика оказывается сильно завышенной, сообщается на сайте Общества специалистов доказательной медицины (ОСДМ). Кроме того, сильно преувеличена опасность гриппа – там написано, что «летальность при гриппе у лиц с хроническими заболеваниями составляет от 4,9% до 20,4%», хотя эти цифры относятся только к тяжелым случаям, потребовавшим госпитализации. Рекомендации преувеличивают роль фармакотерапии, считают в ОСДМ. Не сообщается, например, что способность «Тамифлю» (осельтамивир) уменьшать количество тяжелых случаев не доказана. А про «Арбидол» (умифеновир) «приводится информация, почти буквально почерпнутая из пресс-релиза компании».

Ишемический инсульт

Рекомендации опубликованы в 2015 году

«В России лечение инсульта направлено на стимуляцию обменных процессов в мозге, стабилизацию мембран нервных клеток, используются антиоксиданты. Улучшение обмена подразумевает и использование нейропротекторов, а их нигде в мире не применяют. Во всем мире речь прежде всего о терапии, направленной на профилактику повторного инсульта и осложнений от малой подвижности, то есть прежде всего закрываются все факторы риска», – говорит гендиректор реабилитационного центра «Три сестры» Анна Симакова. Вот две выдержки из российских клинических рекомендаций по инсульту, подтверждающие слова Симаковой: «Рекомендованы антиоксиданты»; «в РФ имеется большой эмпирический опыт применения нейропротекторов при ишемическом инсульте».

Язвенный колит у взрослых

Рекомендации опубликованы в 2015 году, написаны в 2013 году

Гастроэнтеролог Алексей Головенко рассказывает, как в 2013 году он только закончил ординатуру и его попросили срочно составить рекомендации. Он сделал это в оговоренные два дня, но окончательно утверждены и опубликованы они были только в 2015-м. Сейчас их уже давно пора дополнить, считает врач: «Там нет ни слова о безопасности препаратов во время беременности, о лечении анемии и внекишечных проявлений, о питании, о сложных диагностических случаях».

Новообразования

Собрание стандартов медицинской помощи при новообразованиях опубликовано в 2015 году

«В этих стандартах множество архаизмов и ошибок, – говорит онколог клиники "Чайка" Алексей Ильюхов. – Например, во многих случаях, когда достаточно амбулаторного лечения, стандарты настаивают, что помощь должна быть оказана в стационаре. Такой документ невозможно исправить – его надо просто отменить».

Миопия (возрастная категория: дети)

Рекомендации опубликованы в 2017 году

Весьма сомнительные рекомендации приводятся в этом документе как безусловно достоверные, пишут авторы обзора «Федеральные клинические рекомендации "Миопия": критический анализ некоторых аспектов рекомендаций». В документе присутствуют многократные упоминания коммерческих названий препаратов – например, «Ирифрин», «Тауфон», «Эмоксипин». Причем рекомендации по их применению не соответствуют инструкции: например, в противопоказаниях у «Тауфона» есть «детский возраст», а в показаниях нет миопии. Недавно рекомендации по миопии по неизвестным причинам исчезли с сайта Минздрава, пишут авторы обзора. Но Google сохранил копию документа.