«Мы должны спасать – и спасаем»
Неонатолог – о крошечных пациентах и большой ответственности
Польза для всех
– Ольга Ильинична, в 2012 году в российском законодательстве прописали обязательное выхаживание детей с массой тела при рождении в 500 г. Почему именно такой порог принят?– Если точнее, от 22 недель гестации (период внутриутробного развития от зачатия до рождения. – Русфонд) – это важно! – и весом от 500 г. Лишь несколько государств кроме России законодательно закрепили такой срок выхаживания. Во многих странах он наступает с 25-й недели. Дети, рождающиеся раньше, выхаживаются за рубежом, только если родители настаивают. Обычная практика – паллиативный уход. Особенности выхаживания глубоко недоношенных, к сожалению, ограничены физиологией. Часто новорожденные не готовы к жизни вне мамы. Особенно в так называемой «серой зоне» – на 22–25-й неделях гестации. Мы таких детей выхаживаем с конца 1990-х, благоприятных исходов с каждым годом все больше. Но, несмотря на наше огромное желание, спасти удается не всех. А из выживших нередко вырастают дети с серьезными заболеваниями и инвалидностью.
– Тогда зачем государство в 2012 году законодательно закрепило такой норматив? Какие цели преследовало это решение?
– Долгосрочные. Задача неонатологов – обеспечить выживаемость, нормальное развитие и адаптацию младенцев, а также своевременно выявить и скорректировать возможные патологии. Накапливаемый опыт для педиатрии бесценен! Мировая практика подтверждает: чем больше выхаживается глубоко недоношенных малышей, тем значительнее польза для всех. Поэтому государство ввело норматив. Но не все так радужно и однозначно, как хотелось бы.
– В чем причины преждевременных родов?
– Чаще всего в особенностях раннего этапа внутриутробного развития. Самая распространенная причина – инфекционный или воспалительный процесс. Потом – генетические проблемы, нарушения закладки плода. Есть случаи привычного невынашивания (второй и последующие выкидыши на сроке 22–24 недели. – Русфонд). У этого явления также виновники разные, и в их числе не только количество абортов, но и последствия «сексуальной революции». Контакты со многими партнерами не способствуют сохранению микробиоты женщины в первозданном виде. «Общаясь», партнеры обмениваются микроорганизмами. И смесь их не всегда благоприятная среда для развития плода... Играет свою роль и возраст роженицы. К сожалению, все мы на клеточном уровне накапливаем большое количество мутаций. Чем старше мама, тем выше риски для малыша.
Рекорды в граммах
Ольга Сапун, неонатолог, заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных № 2 Детской краевой клинической больницы в Краснодаре – Сколько весил самый маленький ребенок, выхоженный в вашем отделении?
– Поясним, что недоношенными считаются дети, родившиеся на сроке от 22 до 37 недель беременности. Мы разделяем их на три категории. Дети с низкой массой тела – 2500–1500 г, дети с очень низкой массой тела – 1499–1000 г, дети с экстремально низкой массой тела – менее 1000 г. Самые маленькие новорожденные, выхоженные нами с положительным результатом, весили 531 и 480 г. Сейчас им уже по четыре-пять лет, нормально развиваются. Считается, что малыши, выхоженные с экстремально низкой массой, – это счастье. Такие случаи – повод для гордости, о них рассказывают СМИ. На самом деле это не всегда так. Детей с весом 500–600 г, но с менее благоприятными исходами достаточно много. Просто представьте: буханка хлеба, и та весит 800 г. У некоторых наших пациентов даже нет подкожной клетчатки. Кожные покровы как желе, неосторожным прикосновением можно содрать. Прикоснулся – уже гематома. А выхаживать их надо не один день. Иногда – оперировать. Часто у наших детей проблемы со зрением. Это обусловлено незрелостью сосудов глаза. Под воздействием окружающей среды гормоны роста могут провоцировать отслойку сетчатки. Корректируется это разными методами, в том числе лазерными операциями. Офтальмологи проводят их на нашей базе.
– Какими параметрами оценивается эффективность работы вашего отделения?
– Каждый год мы анализируем результаты своей деятельности, отслеживаем все показатели. За прошлый год в крае родилось больше 200 детей с весом при рождении меньше 1000 г. Из них больше половины появились на свет у нас, поскольку мы концентрируем самые сложные случаи. Выживаемость – 70 процентов. Если равняться на общероссийскую статистику, входим в хорошую середину, ближе к первой половине. Это крепкий результат.
– Расскажите о детях, что сейчас выхаживаются в вашем отделении.
– Например, есть двойня – братья, родившиеся на 26-й неделе. Им уже по три с половиной месяца, один весит почти 1900 г, второй – 2500. Мальчишки открывают глазки: кто рядом, что происходит? Реакции характерны для младенцев. Но, по сути, они еще не родились. Их легкие пока не могут дышать. Помогаем с помощью аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ). У каждого из наших детей индивидуальная реанимационная система-инкубатор. Внутри бокса – специальные укладочки, имитирующие форму матки, игрушка-осьминог с длинными щупальцами-нитями, за них дети держатся как за пуповину. Условия максимально приближены к естественным, то есть внутриутробным. Но все равно инкубатор – это не мама. Поэтому мы просим, чтобы мамы оставались в нашем отделении. Чтобы сохранялась связь, эмоциональная и тактильная. Наши мамочки меняют памперсы, приносят сцеженное грудное молоко, если оно есть. А еще мы малышей, даже на аппаратной вентиляции, купаем, для этого есть специальные ванночки.
Бороться нельзя сдаваться
Отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных № 2 – Неонатология – молодое направление медицины, ваш стаж – 35 лет, стояли у истоков. Как изменилось оборудование, технологии, с которыми вы работаете?
– Специальность неонатолога появилась в 80-х годах прошлого века. Раньше нас называли микропедиатрами. Микропедиатром я успела побыть один год! Технологии изменились разительно. Это как сравнивать самолеты-этажерки 30-х годов ХХ века и современные лайнеры. Неонатология – одна из самых быстроразвивающихся наук. Учимся мы непрерывно, иначе движение вперед невозможно. Помимо практики это обмен опытом, мониторинг. Интернет дает доступ к библиотекам и журналам, отечественным и зарубежным. К сожалению, ко многим источникам он сейчас закрыт, некоторые сервисы стали коммерческими. Статьи, которые раньше были в свободном доступе, стали платными, и не всегда их можно приобрести. Общение с европейскими сообществами на паузе из-за политической повестки. Но мы не отрезаны от мира. Вот китайские коллеги активно публикуются с очень интересными материалами. Еще недавно из-за перенаселения неонатология в Китае имела небольшие шансы на развитие, но в связи со старением общества тематика обрела актуальность и выстрелила.
– Специальность сложная, нет ли в связи с этим проблемы дефицита кадров?
– Грустно, но есть. И причина не столько в сложности, сколько в высоких юридических рисках. Бывает, беременность протекает хорошо, роды без серьезных проблем. А ребенок попадает в реанимацию, на искусственную вентиляцию легких! Родители возмущаются: «Как?! Почему недосмотрели?» А сценарий, в общем-то, обычный. Воспалительные процессы в легочной ткани возникают внутриутробно. Вызывают их микроорганизмы, которые есть у каждого из нас и в норме проблем не создают. Но когда женщина беременеет, при определенных условиях они могут проникнуть в плод и осесть в легких. Никакая диагностика этого не покажет. Ребенок появляется на свет, но дышать самостоятельно не может, ему помогает аппарат ИВЛ и лечение. Мы объясняем: ИВЛ не приговор, а шанс на жизнь, и никто не виноват. Но в обществе закрепилась установка: если что-то пошло не так, причина во врачах. Случается, разбирательства доходят до суда, особенно если ребенка не удается выходить. Когда я начинала работать, нас воспринимали как волшебников. Если очень тяжелый пациент выживал, все радовались. А сейчас считается, что выходить можно всех без исключения. Под вопрос ставится профессионализм и свобода врачей. Да, по каждому случаю проводится экспертиза, удается отбиться, но работать неонатологом стало рискованно. Поэтому некоторые уходят из профессии.
– А те, кто остаются, – что их держит в профессии?
– Те, кто остается осознанно, – больше, чем профессионалы. Это спасатели по призванию. Мы должны спасать – и спасаем. Боремся за жизнь всегда, до конца. В каждого ребенка вкладываем душу, силы, знания, опыт, умения.
– Как вы справляетесь с нагрузками?
– Положительные эмоции помогают. Выходишь после дежурства на улицу, а там люди, веселые и нарядные, солнышко светит, небо голубое, радуешься им. Ликуешь, когда малыши выздоравливают. Вот он погибал неделю назад, а сегодня сосет соску и смотрит на мир ясными глазами. Не чудо ли? Каждая спасенная жизнь – это счастье. Ради этого мы и работаем.
Фото предоставлены пресс-службой Детской краевой клинической больницы в Краснодаре
