Отдельная помощь

Чтобы лечить подростков и молодых взрослых от рака более эффективно, необходимо создание специальной онкологической службы

В нашей стране совершеннолетие меняет жизнь онкологического пациента не в лучшую сторону. Подробно мы уже рассказывали об этом несколько месяцев назад. Одна из причин такого положения вещей – отсутствие преемственности между детской и взрослой онкологическими медицинскими службами. «Формально, если пациенту исполнилось 18 лет, он может забыть, как его лечили в детском отделении, – теперь он будет лечиться со взрослыми и по взрослым протоколам. Так положено по закону, но с точки зрения медицины необходим другой подход», – считает детский онколог Маргарита Белогурова, заведующая отделением химиотерапии и комбинированного лечения опухолей у детей Санкт‑Петербургского клинического научно-практического онкологического центра. В день борьбы с раком, 4 февраля, мы решили рассказать, в чем заключается этот подход и как он помог бы подросткам и молодым взрослым лечиться от онкологических заболеваний и жить дальше.

Во всем мире онкологические заболевания диагностируют у представителей всех живущих поколений: раком болеют младенцы, дети, взрослые люди, пожилые, долгожители. Правда, у них выявляют разные его виды: характер болезни зависит от возраста пациента. Проще говоря, у детей – «детский» рак, у взрослых – «взрослый».

Однако есть особая категория пациентов, у которых врачи наблюдают развитие и тех и других видов злокачественных опухолей. Это подростки и молодые взрослые.

– У врачей, чьими пациентами оказываются подростки и молодые взрослые, возникает два вопроса: где и по каким протоколам их лечить, если у них обнаруживается «детский» рак? где и как их лечить в случае «взрослого» рака, разумно ли пользоваться одними и теми же программами для пациентов 20 и 60 лет? – говорит Маргарита Белогурова.

Этими вопросами в цивилизованном мире начали задаваться еще несколько лет назад. По словам Маргариты Борисовны, первыми стали американские онкологи:

– Они увидели, что выживаемость у детей и взрослых, перенесших онкологическое заболевание, высокая, а у подростков и молодых взрослых – наоборот. Хотя кажется, что уровень излечения подростков должен быть выше, чем у взрослых. Стало ясно, что пациенты этой возрастной категории требуют отдельного подхода. Для них нужны специальные медицинские службы, как, например, работающие в Англии, Австралии, Новой Зеландии службы подросткового рака.


В российской практике законодательно подростки и молодые взрослые, то есть люди от 15 до 29 лет, не выделены в отдельную категорию пациентов. В нашей стране дети, то есть люди в возрасте до 18 лет, лечатся в детских онкологических отделениях. После 18 лет – в отделениях для взрослых. Однако у «детских» и «взрослых» опухолей «могут быть те же названия и те же клинические проявления – и разные биологические характеристики, поэтому опухоль по-разному отвечает на лечение и имеет разный прогноз», говорит доктор Белогурова. А некоторые виды опухоли совершенно идентичны у детей и взрослых – может, имеет смысл распространить один, самый эффективный протокол на всех?

Чтобы понять, по каким протоколам лечить подростков и молодых взрослых, нужны большие исследования этой группы пациентов – однако они невозможны до тех пор, пока их не выделят в отдельную категорию.

– Мы можем смотреть на результаты исследований внутри детской группы, когда интересуемся подростковой ситуацией, – говорит Маргарита Белогурова. – Но сказать, что в России проводятся специальные исследования, нельзя.

Совместной статистики заболеваемости, выживаемости, результатов лечения по тем или иным видам рака у подростков и молодых взрослых в России тоже пока нет. Ситуацию в цифрах можно проанализировать, вручную выбирая нужные параметры из статистических отчетов по онкологическим заболеваниями у детей и взрослых, получая доступ к необходимым исследованиям, объясняет Белогурова.

– Однако, чтобы заниматься и подростками, и молодыми взрослыми, нужно иметь сертификат как детского, так и взрослого онколога, поскольку детский онколог не имеет права лечить тех, кто старше 18 лет, а взрослый – подростков младшего возраста.

Сама Маргарита Борисовна, опираясь на зарубежные исследования, полагает, что у детских протоколов лечения есть преимущества. При некоторых «детских» злокачественных опухолях у подростков и молодых взрослых лечение по детским протоколам дает лучшие результаты, в том числе по пятилетней выживаемости.

У подростков и молодых взрослых есть свои поведенческие, психологические и физиологические особенности, которые следует учитывать при лечении пациентов этой возрастной группы.

– Психосоциальные причины выходят тогда чуть ли не на первый план по значимости, – говорит доктор Белогурова. – Например, для 17-летней девушки с лимфомой Ходжкина потеря волос после химиотерапии – крах жизни. Ее первая реакция, если ее об этом предупредить: отказ от лечения.

Врач подчеркивает: непросто лечить подростков и молодых взрослых без профессиональной психологической поддержки. А она возможна только в составе отдельной структуры, которая бы целенаправленно занималась пациентами молодого возраста.

Еще одна проблема, которая возникает, когда врачи имеют дело с подростками и молодыми взрослыми, – поздняя диагностика и позднее начало лечения.

– Во-первых, молодым людям редко хочется обращаться к врачу, даже несмотря на недомогание. Им кажется, что все скоро пройдет, ведь они молоды. У многих врачей нет онкологической настороженности по отношению к молодым пациентам – это одна из причин поздней диагностики и позднего начала лечения, – объясняет Белогурова.

Еще одна причина поздней диагностики заключается в том, что во взрослые стационары, как правило, принимают на лечение пациентов с уже установленным диагнозом. Его устанавливают на амбулаторном этапе или в неспециализированных учреждениях, где доктора порой не разбираются в специфических чертах той или иной опухоли. Маргарита Белогурова приводит пример: нужно взять биопсию опухоли, чтобы понять, саркома это или нет; анализ из-за незнания МРТ-картины опухоли может быть взят из измененных тканей рядом с ней, а не из нее; пациента после этого выписывают с ложноотрицательным результатом; процесс диагностики затягивается.

При этом подростки и молодые взрослые близки к детям: у них не так много сопутствующих патологий, как у возрастных пациентов, у организма больше резервов. Для них можно было бы использовать более интенсивное лечение, так как подростки и молодые взрослые быстрее восстанавливаются. Но в этом случае необходим более серьезный объем сопроводительного лечения.

У подростков и молодых взрослых могут развиться поздние осложнения после лечения. Например, у девушек после интенсивного лечения наступает преждевременное истощение яичников, сравнимое с менопаузой у женщин после 50 лет. Поэтому важно сохранить фертильность, этот вопрос должен обсуждаться в первой же беседе с пациентом.

– Сейчас существуют технологии сохранения фертильности для девушек и юношей, однако золотого стандарта пока нет – его возможно выработать, только если будет создана отдельная онкологическая служба, – говорит Маргарита Борисовна.

Также следует учитывать и другие осложнения противоопухолевого лечения в молодом возрасте – высок риск рака молочной железы, если она чересчур интенсивно облучается в процессе лечения в период ее формирования, других видов рака, сердечно-сосудистых заболеваний. Это нужно учитывать врачам, которые имеют дело с подростками и молодыми взрослыми.

В России необходимо создание службы лечения подросткового рака, считает Маргарита Белогурова, потому что подростки и молодые взрослые – отдельная категория больных. Но появление такой службы – дело чьей‑то активной воли, считает врач:

– Нужно, чтобы кто-то, кто ощущает в себе силы и знает тему хорошо, начал заниматься ее созданием. Так, как было с развитием системы паллиативной помощи и другими насущными проблемами в медицине. Конечно, можно сказать, что подростков и молодых взрослых по факту не так много, особенно в регионах, и держать целую службу для них нецелесообразно, но им ее наличие, без сомнения, пойдет на пользу.